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山西晉陽碳素有限公司 “1·6”中毒窒息較大生產安全事故調查報告

  來源:晉中市應急管理局 
評論: 更新日期:2021年06月25日

2019年1月6日9時22分許,靈石縣山西晉陽碳素有限公司(以下簡稱晉陽碳素)在陰極制造二部電煅爐檢修作業過程中發生了一起一氧化碳中毒窒息事故,1名工人在爐內中毒窒息,因施救不當,造成3人中毒死亡的較大事故,

直接經濟損失406.33984萬元。

事故發生后,省、市領導高度重視,立即作出重要批示,1月7日,市政府成立了由原市安監局牽頭,市總工會、市公安局、原市經信委及靈石縣人民政府和縣直有關部門組成的山西晉陽碳素有限公司“1·6”中毒窒息較大事故調查組(以下簡稱事故調查組),并邀請市紀委監委派員參加,開展事故調查工作事故調查組同時聘請了冶金工貿行業的省、市專家參加事故調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、檢測鑒定和分析論證,查明了事故發生經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況,認定該起事故是一起較大生產安全責任事故,并依據事故性質和責任,提出對有關責任單位、責任人員行政處罰建議和事故防范措施建議。

在此基礎上,事故調查組將技術報告、管理報告移送市紀委監委進行責任追究調查處理工作。2019年6月4日,中共晉中市紀律檢查委員會向事故調查組移送了《“1.6”山西晉陽碳素有限公司較大事故責任追究初步核實情況報告》,提出了對該起事故責任人員的黨紀政務處分建議。現將有關情況報告如下:

一、基本情況

(一)事故單位基本情況

山西晉陽碳素有限公司,成立于1994年7月,原廠區位于山西省靈石縣城南常青路西133號,2015年遷址新建于靈石縣兩渡鎮圪坮村,統一社會信用代碼:91140000113061707X,公司類型為有限責任公司,法定代表人:段學良,注冊資本:伍仟萬零貳佰陸拾圓整。經營范圍:生產銷售電解鋁用普通陰極炭塊、半石墨質陰極炭塊、石墨電極、各種糊類產品等。

該公司現有職工300余人,設立有產品經營部、企管財務部、原料經營部、品質安全環保部、陰極一部、陰極二部等部門,其中品質安全環保部設經理一名,專職安全員一名,品質安全環保部經理與安全員經培訓均取得了安全管理員證。

2011年11月25日,該公司取得山西省發展和改革委員會企業投資項目備案證(晉發改備案〔2011〕551號),備案準予晉陽碳素公司新建石墨(質)化陰極炭塊和超高功率石墨電極項目。

2013年10月30日,該公司取得山西省發展和改革委員會(晉發改備案函〔2013〕111號)《關于同意山西晉陽碳素股份有限公司新建石墨(質)化陰極炭塊和超高功率石墨電極項目備案證延期的函》,同意項目備案證延期至2014年11月30日。

2014年4月,該公司取得《建設項目用地批準書》;6月取得《建設項目選址意見書》。

2015年,該公司在靈石縣兩渡工業園開工建設。

2017年10月,該公司通過了安全生產條件和設施綜合分析報告;2018年4月,通過了安全設施設計報告評審;2018年8月20日至2019年1月20日,該公司進入聯動試生產狀態,截止事故發生時,該公司未進行竣工驗收。

二、事故發生經過和應急處置情況

(一)事故發生經過

2019年1月3日16時左右,晉陽碳素陰極制造二部動力車間1#電煅爐因運行故障,經公司生產技術總監吳建國、陰極制造二部經理王成貴、技術專家陳曉武與車間主管宋曉軍討論決定,觀察運行一段時間,如情況未改善則停爐降溫準備檢修,當日22時停爐。停爐至1月6日凌晨5時,間斷排料至露出中心水套上平面(距離爐底約2米)。

1月6日9時許,車間主管宋曉軍帶領現場作業人員段躍堂、王中旺、王秉朝、何重陽進行爐況檢查。9時18分,宋曉軍安排段躍堂從爐口沿著臨時用繩索捆綁懸吊的鋼梯(高度3.5米)下至爐內中下段電煅爐陰極平臺(距離爐底約3.4米)部位進行檢查,其他人員在爐口觀察配合作業。9時22分,下至電煅爐內陰極平臺檢查作業的段躍堂沿著臨時用繩索捆綁懸吊的鋼梯向上爬時掉入爐內。

(二)應急處置情況

事故發生后,觀察人員王中旺及車間主管宋曉軍先后進入爐內緊急施救,施救未果,3人同時被困爐內。現場人員王秉朝、何重陽大聲呼叫公司其他人員。9時27分,何重陽向陰極制造二部經理王成貴報告有關情況。9時30分,王成貴趕到現場組織搶救;9時35分,王成貴向靈石縣120急救中心請求救援。9時40分許,品質安環部經理李忠文回廠,會同王成貴組織采取了噴水降溫,吹刷爐料等救援措施。9時44分,王成貴向靈石縣消防大隊請求救援。9時59分,李忠文向總經理段學良匯報現場有關情況。10時許,生產技術總監吳建國接到辦公室電話報告后,趕到現場主持救援工作。

10時10分,靈石縣120急救中心趕赴現場實施救援。

10時11分,靈石縣消防大隊到達事故現場,立即采用電煅爐爐壁冷卻法和爐體底部破拆等方法進行救援。

10時21分,李忠文向靈石縣安全生產監督管理局三股股長王建利電話報告事故情況。

10時50分左右,靈石縣政府副縣長張寶忠趕赴事故現場指揮救援工作。隨后,縣委常委、政府副縣長籍永利,縣委書記段燕翔,縣長劉旋,縣有關部門及鄉鎮有關人員先后趕赴事故現場,當即成立晉陽碳素公司涉險救援指揮部實施現場救援。

11時25分,靈石縣安監局向晉中市安監局報告事故有關情況。

12時30分,總經理段學良緊急從外地趕回,現場組織救援,配合事故調查。

13時30分許,涉險救援指揮部組織人員現場將3名受困人員救出,就近分別送往介休市汾西礦務局醫院、介休市創傷外科醫院實施救治。

14時30分,介休市汾西礦務局醫院宣告,急診救治的宋曉軍無生命體征,15時05分,介休市創傷外科醫院宣告,急診救治的王中旺、段躍堂無生命體征。

2019年1月11日,經山西省靈石縣公安司法鑒定中心司法鑒定,證實宋曉軍、王中旺、段躍堂3人均為一氧化碳中毒合并創傷性休克死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

(一)人員傷亡情況

該起事故共造成3人死亡。

1.段躍堂,男,靈石縣延安村人,2012年6月入職,系電煅爐值班長。

2.王中旺,男,靈石縣靜升村人,1995年6月入職,系電煅爐生產工。

3.宋曉軍,男,靈石縣北王中村人,2016年3月入職,系車間主管。

(二)直接經濟損失

本次事故共造成直接經濟損失406.33984萬元。

四、事故原因及性質

(一)直接原因

晉陽碳素公司陰極制造二部動力車間主管宋曉軍違反公司停爐檢修規程、未辦理有限空間作業審批手續,擅自帶領當班段躍堂、王中旺、王秉朝、何重陽進行爐況檢查作業;宋曉軍安排當班段躍堂,在爐料(無煙煤)未排盡、爐內溫度未冷卻至規程要求,持續產生一氧化碳的情況下,沒有采取有限空間作業的有效防護措施違規操作,擅自進入電煅爐內作業,導致一氧化碳中毒,現場施救人員盲目施救造成事故傷亡擴大。

(二)間接原因

1.晉陽碳素公司未履行安全生產主體責任,試生產期間存在安全隱患。

(1)作業人員在進行有限空間檢維修作業時未安排專人進行現場安全管理,未遵守操作規程、未有效落實安全措施。?

(2)未有效教育和督促作業人員在涉及有限空間檢維修時嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程,未落實有限空間作業審批制度。

(3)未制定有限空間檢維修作業方案,對作業現場存在的危險因素不加分析、預估不足,未嚴格遵守“先通風、再檢測、后作業”的原則,未將電煅爐爐內殘留的能持續產生有毒有害氣體的爐料清空。

(4)電煅爐工段作業人員未掌握該作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施,在未采取有效安全防護措施的的情況下擅自進入有限空間作業。

(5)電煅爐工段作業人員在未采取有效安全防護措施的情況下盲目施救,導致事故進一步擴大。

2.靈石縣經濟和商務糧食局,對晉陽碳素公司日常行業安全監管嚴重缺失。

作為行業安全管理部門,對安全生產監管認識不到位,未履行行業安全生產管理職責,安全生產監管長期缺位,未能發現涉事企業日常管理中暴露出的問題和事故隱患。

3.靈石縣安全生產監督管理局,對晉陽碳素公司日常監督管理和執法檢查不到位。

作為安全生產監督管理部門,在履行綜合監督管理職責方面,對行業管理部門的監督檢查、對兩渡鎮政府指導協調和監督不到位,未能發現涉事企業日常管理中暴露出的問題和事故隱患。

4.靈石縣兩渡鎮人民政府,對晉陽碳素公司日常屬地監管和檢查不到位。

作為屬地監管部門,安全生產屬地責任落實不到位,屬地監管存在不足,督促企業強化安全生產教育管理、開展“反三違”專項行動等不到位,督促企業隱患排查治理工作不徹底,未能消除涉事企業安全隱患。

5.靈石縣委、政府貫徹落實國家、省、市安全生產等法規政策不力,對所屬職能部門履行職責情況失察,組織實施開展有關安全隱患排查治理工作不力,對全縣安全生產工作失察。

(三)事故性質

經調查認定,晉陽碳素“1·6”中毒窒息事故是一起較大生產安全責任事故。

五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

(一)免于追究責任人員(3人)

1.段躍堂,男,漢族,1971年9月出生,靈石縣延安村人,2012年6月入職,系電煅爐值班長。檢修作業過程中不遵守有限空間作業規程,進入有限空間作業未佩戴安全帶、安全繩、空氣呼吸器等個人防護用品,導致事故發生,對事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,故不予追究。?

2.王中旺,男,漢族,1974年7月出生,靈石縣靜升村人,1995年6月入職,系電煅爐生產工。在緊急情況下,未采取必要的防護措施,盲目施救導致自身中毒,使事故擴大,對事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,故不予追究。

3.宋曉軍,男,漢族,1988年8月出生,靈石縣北王中村人,2016年3月入職,系車間主管。未對有限空間作業的危險、有害因素正確識別,違章指揮作業人員進入危險區域作業,作業現場未制定現場處置預案,對進入有限空間作業沒有采取安全技術措施,沒有組織對作業現場進行有害氣體檢測,沒有督促作業人員配帶和使用個人防護用具。事故發生后,盲目施救,導致事故擴大,對事故的發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,故不予追究。

(二)建議給予黨紀處分和行政處罰人員(4人)

1.王成貴,男,漢族,中共黨員,1971年8月出生,高中文化,山西靈石縣人,1990年4月參加工作,1999年6月加入中國共產黨。2005年1月任晉陽碳素陰極制造二部經理。作為部門的安全第一責任人,對安全工作監督管理不到位,未督促動力車間嚴格落實有限空間作業相關管理制度及設備檢修作業安全管理制度,對事故的發生負有主要領導責任。

依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定,建議給予王成貴黨內嚴重警告處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(原國家安全生產監督管理總局令第15號)第四十五條之規定,建議晉中市應急管理局依法對其處以罰款9900元整。

2.李忠文,男,漢族,群眾,1969年12月出生,大專文化,山西靈石縣人,1992年2月參加工作,2012年2月至今任晉陽碳素品質安全環保部經理。作為企業安全生產管理機構負責人,未嚴格履行安全管理職責,檢查本單位的安全生產狀況不及時,未能及時排查生產安全事故隱患。對事故的發生負有主要領導責任。

依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(原國家安全生產監督管理總局令第15號)第四十五條之規定,建議晉中市應急管理局依法對其處以罰款9900元整。

3.吳建國,男,漢族,中共黨員,1962年2月出生,大專文化,山西靈石縣人,1980年1月參加工作,1990年1月加入中國共產黨,2018年2月至今任晉陽碳素生產技術總監。對企業安全管理職責履行不到位,對企業全員培訓不到位,未有效督促、檢查本單位的安全生產工作,未及時消除生產安全事故隱患。對事故的發生負有主要領導責任。

依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定,建議給予吳建國黨內嚴重警告處分;依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》(原國家安全生產監督管理總局令第15號)第四十五條之規定,建議晉中市應急管理局依法對其處以罰款9900元整。

4.段學良,男,漢族,中共黨員,1965年9月出生,大專文化,山西靈石縣人,1998年9月參加工作,2003年9月加入中國共產黨,2014年至今任晉陽碳素總經理。未認真履行法定負責人安全職責,對企業的安全生產管理不到位,未有效組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃,未督促、檢查本單位的安全生產工作,未及時消除生產安全事故隱患。對事故的發生負有重要領導責任。

依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定,建議給予段學良留黨察看一年處分;依據《生產安全事故罰款規定(試行)》(原國家安全生產監督管理總局令第13號)第十八條之規定,建議晉中市應急管理局依法對其處以上一年年收入(153251元)40%的罰款,計61300.4元整。

(三)建議追究黨紀政務處分人員(7人)

靈石縣經濟和商務糧食局(1人)

5.楊丕貴,男,漢族,中共黨員,1965年5月出生,大專文化,山西平遙縣人,1985年9月參加工作,1988年5月加入中國共產黨,2017年12月至2019年3月,任靈石縣經濟和商務糧食局副局長,主持全面工作。作為行業監管部門第一責任人,對靈石縣人民政府《關于進一步明確縣直有關部門(單位)安全生產監管職責的通知》(靈政發〔2017〕31號)文件精神未領會,未履行行業監管責任,知責不履責僅為晉陽碳素申請2018年省級技術改造專項資金,未組織健全行業安全管理責任體系,行業安全管理職責分工不明確,沒有明確分管領導和科室,致使對晉陽碳素的行業安全管理懸空,未對晉陽碳素公司實行行業監管,對上述問題負有重要領導責任。

依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定,建議給予楊丕貴黨內警告處分。

靈石縣安全生產監督管理局(3人)

6.張月輝,男,漢族,中共黨員,1981年4月出生,大專文化,山西靈石縣人,2007年7月參加工作,2004年12月加入中國共產黨,2016年12月任靈石縣安監局巡查五隊隊長。作為安全綜合監管分管區域的巡查隊長,未能切實履行崗位職責,對晉陽碳素公司的監管指導督促檢查不足,對上述問題負有直接責任。

依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條、第十七條的規定,依據《公職人員政務處分暫行規定》第六條,建議給予張月輝政務警告處分。

7.王建利,男,漢族,中共黨員,1977年6月出生,大專文化,山西靈石縣人,1993年12月參加工作,2009年5月加入中國共產黨,2017年7月任靈石縣安監局安全監督管理三股股長,負責對冶金工貿等八大行業的安全監管。對晉陽碳素電煅爐相關操作的危險危害性認識不足,未對巡查隊日常檢查進行有效的指導,對上述問題負有主要領導責任。

依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條、第十七條的規定,依據《公職人員政務處分暫行規定》第六條,建議給予王建利政務警告處分。

8.張向軍,男,漢族,中共黨員,1977年11月出生,大學文化,山西靈石縣人,1999年11月參加工作,2003年11月加入中國共產黨,2017年9月任靈石縣安監局黨組成員、副局長,負責冶金工貿行業安全監管的分管領導,負責指導局巡查隊對建材行業依法綜合監督檢查。對晉陽碳素電煅爐相關操作的危險危害性認識不足,未對分管股室、巡查隊進行有效的指導,對上述問題負有重要領導責任。

依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條、第十七條的規定,依據《公職人員政務處分暫行規定》第六條,建議給予張向軍政務警告處分。

靈石縣兩渡鎮黨委、政府和兩渡工業園區(2人)

9.郭華,男,漢族,中共黨員,1972年10月出生,大專文化,山西靈石縣人,1990年10月參加工作,2007年7月加入中國共產黨,2016年5月至今任靈石縣兩渡鎮副鎮長兼安監站站長。作為兩渡鎮分管安全工作副鎮長,履行安全監管職責不到位,對督促企業落實安全生產主體責任不得力,未有效履行鄉鎮安監站站長職責,對上述問題負有主要領導責任。

依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條、第十七條的規定,依據《公職人員政務處分暫行規定》第六條,建議給予郭華政務警告處分。

10.郭建國,男,漢族,中共黨員,1969年10月出生,大專文化,山西靈石縣人,1989年10月參加工作,1993年12月加入中國共產黨,2017年4月至今任靈石縣兩渡鎮黨委委員、兩渡工業園區主任。作為屬地安全監管第一責任人,未認真履行安全監管職責,對屬地所屬企業日常安全監管工作督促指導不夠,對晉陽碳素安全管理存在的問題失察,對上述問題負有重要領導責任。

依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條、第十七條的規定,依據《公職人員政務處分暫行規定》第六條,建議給予郭建國政務警告處分。

靈石縣委、政府(1人)

11.張寶忠,男,漢族,中共黨員,1969年1月出生,大專文化,山西靈石縣人,1990年7月參加工作,1997年6月加入中國共產黨,2017年4月至今任靈石縣人民政府黨組成員,副縣長。作為分管副縣長,貫徹落實省、市、縣有關安全生產的規定和要求不到位,抓安全生產指導不力,督促整改措施不實,對上述問題負有重要領導責任。

依據《中國共產黨問責條例》第六條、第七條之規定,建議靈石縣委對其誡勉談話。

(四)對事故單位山西晉陽碳素有限公司的處理建議

1.責令該企業從發生事故之日起停產停業整頓。

2.依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條之規定,建議晉中市應急管理局依法對其處以九十九萬九千元罰款。

3.依據原國家安監總局《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒的實施辦法》第二條第一款規定,將晉陽碳素有限公司納入聯合懲戒對象。

(五)建議通報批評和作出檢查單位(2個)

1.建議靈石縣政府對縣經濟和商務糧食局通報批評,并責成其向縣委、政府作出深刻檢查。

2.建議市政府對靈石縣委、政府通報批評,并責成其向市委、政府作出深刻檢查。

六、事故防范措施和建議

1.提高安全生產認識,樹立安全第一意識。晉陽碳素1.6中毒窒息較大事故,是我市2019年冶金工貿行業發生的第一起較大生產安全事故,直接導致全市安全生產工作陷入被動,面臨嚴峻形勢。各級各部門一定要深刻汲取教訓,牢固樹立發展決不能以犧牲人的生命為代價的紅線意識,堅持安全發展理念,充分認識各行業有限空間作業的高風險性,杜絕麻痹思想和僥幸心理,始終將安全生產工作擺在首要位置。要定期研究安全生產工作,針對本行業領域突出問題研究制定針對性措施和辦法。要下大力推動安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作的落實,全面提升企業安全防范能力。

2.夯實企業基礎管理,規范安全生產行為。各級各有關部門要督促企業嚴格按照法律法規和標準要求,積極推進建設項目安全設施“三同時”、安全生產標準化達標和雙重預防機制創建工作,建立完善安全生產管理制度,設置安全管理機構,配備安全生產管理人員。要督促企業建立完善有限空間作業等危險作業安全管理制度和操作規程,組織對危險作業場所進行有害危險因素辨識,加強危險作業現場安全管理,嚴格執行危險作業審批制度。

3.強化部門安全監管,推動監管責任落實。各級政府要進一步明確行業主管部門和安全監督管理部門職責。負有安全生產監管職責的部門要加強對所屬企業的現場監督檢查,嚴格執法,對發現的問題和隱患,責令企業及時整改,對拒不整改的,依法采取停產等強制措施,并按照上限予以行政處罰。重大隱患排除前或在排除過程中無法保證安全的,一律責令停產整頓。安全生產監管部門要強化監督、指導、協調職能,督促職能部門認真履行安全監管職責,規范執法行為。

4.加強安全教育培訓,提升安全管理水平。各企業要進一步強化“三級”(廠級、車間級、崗位)安全教育培訓,使每位崗位操作人員都能嚴格執行作業規章標準程序。要加強對一線重點和關鍵崗位人員持證上崗和遵章守紀情況的監督檢查,杜絕無證上崗和“三違”現象的發生。要進一步強化基層安全監管隊伍執法能力,積極組織執法培訓,不斷提升監管人員業務素質,嚴格執法程序,進一步提升各級監管部門執法能力。

5.制定完善應急預案,提高應急處置能力。各企業要針對有限空間等高危作業場所的特點,制定完善應急預案,并配備呼吸器、防毒面罩、通訊設備、安全繩索等應急裝備和器材。要為作業人員提供符合國家標準或者行業標準規定的勞動防護用品,并教育監督作業人員正確佩戴與使用。一旦發生事故,現場有關人員應當立即報告,無有效防護措施的情況下嚴禁盲目施救。

6.汲取事故教訓,開展警示教育活動。按照四不放過的原則,舉一反三,汲取事故教訓,在全市范圍內進行生產經營單位的事故警示教育,開展安全生產大檢查,排查治理安全隱患,確保企業安全生產。


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